ใบสมัครสมาชิกเครือข่ายความปลอดภัยและความมั่นคงทางชีวภาพ (ประเทศไทย)
วันที่ 5/9/2010
1. ข้อมูลทั่วไป
ชื่อ - นามสกุล:
Name - Surname:
เลขประจำตัวประชาชน:
วันเกิด (Ex.18/03/34):
2. การศึกษา
ปริญญาตรี สาขา
ปริญญาโท สาขา
ปริญญาเอก สาขา
ประกาศนียบัตรบัณฑิต ด้าน
3. ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :
4. ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ :
5. สถานที่รับข่าวสารจากสมาคม
ตามที่อยู่ข้อ 3
ตามที่อยู่ข้อ 4
6. สมัครสมาชิก
สามัญรายปี (ค่าสมัครสมาชิก 100 บาท)
สามัญตลอดชีพ (ค่าสมัครสมาชิก 1000 บาท)
7. ชำระเงินโดย
เงินสด
โอนเงินเข้าบัญชีออมทรัพย์ ชื่อบัญชี Thai Biosafety Working Group ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาศิริราช เลขที่บัญชี 016-415055-1
เมื่อวันที่
หมายเลขใบโอนเงิน
8. รหัสยืนยัน
กรอกรหัสที่เห็น: