ใบลงทะเบียน
การประชุมวิชาการและอบรมเชิงปฏิบัติการ เครือข่ายความปลอดภัยและความมั่นคงทางชีวภาพ (ประเทศไทย)
วันที่ 24-25 มิถุนายน 2553 ณ โรงพยาบาลศิริราช

**ท่านที่ยังไม่ได้เป็นสมาชิก กรุณาสมัครสมาชิกก่อนที่นี่

  1. ข้อมูลทั่วไป
     
ชื่อ - นามสกุล:  
Name - Surname:  
ตำแหน่ง:  
หน่วยงาน:  
สถานที่ทำงาน/ติดต่อ:  
เบอร์โทรศัพท์ที่ทำงาน:  
โทรสาร:  
โทรศัพท์เคลื่อนที่ :
Email address:  

  2. สถานภาพ
 
สมาชิกประเภทรายปี
สมาชิกประเภทตลอดชีพ*


*กรณีเป็นสมาชิกตลอดชีพกรุณากรอกหมายเลยสมาชิก
หมายเลขสมาชิก:

 
 3. ท่านมีห้องปฎิบัติการ BSL-3 หรือไม่
  ไม่มี
มีจำนวน ห้อง

 4. ท่านมีห้องปฎิบัติการ BSL-2 Enhanced หรือไม่
  ไม่มี
มีจำนวน ห้อง

5. รหัสยืนยัน

 
กรอกรหัสที่เห็น:

 
 6. ข้อควรทราบ

 

*การลงทะเบียนจะสมบูรณ์เมื่อมีการชำระค่าลงทะเบียนและเครือข่ายได้รับการแฟกซ์ใบโอนเงินเท่านั้น
*กรุณานำใบโอนเงินตัวจริงมารับใบเสร็จรับเงิน พร้อมเอกสารการประชุมในวันที่ 24 มิถุนายน 2553
*โปรดลงทะเบียนภายในวันที่ 15 มิถุนายน 2553
*รับจำนวนจำกัดไม่เกิน 300 คนเท่านั้น